전립선 비대증의 증상
전립선의 크기가 증가했다고 해서 전립선비대증이라고 하지는 않습니다.
증상의 발현과 전립선의 크기는 임상적으로 잘 일치되지 않기 때문입니다. 따라서, 전립선비대증이라고 하면 하부요로증상, 방광출구의 막힘, 그리고 전립선의 비대소견이 모두 충족될 때를 말합니다.
하부요로증상의 원인으로는 전립선의 비대에 의한 방광출구의 폐쇄가 가장 흔하지만, 이 밖에도 방광수축기능의 저하, 배뇨근의 과다활성 그리고 감각성 요적박 등에 의해서도 야기될 수 있으므로 감별이 필요합니다. 우리나라의 50세 이후 전립선의 평균 크기는 16~20gram 정도로 추정되고 있습니다.
방광 하부의 폐쇄와 연관된 증상들은 크게 막힘증상, 자극증상, 기타 전립선 비대증과 연관된 증상, 혹은 합병증으로 분류할 수 있습니다.
[표1 전립선 비대증의 증상]
자극증상 - 야간뇨, 요절박과 절박 요실금, 배뇨통
막힘증상 - 약한 요흐름, 배에 힘주기, 소변주저, 불완전 방광 비우기, 단속뇨와 배뇨 끝 방울 떨어짐
처기에는 과다형성된 전립선 조직에 의해 요도가 압박을 받고, 과다형성된 조직 내 평활근은 교감신경에 의해 과도한 수축을 나타나게 됩니다. 방광 배뇨근도 팽창력의 저하와 방광 근육의 비후, 간질 내 콜라젠의 침착을 보이게 되고, 이로 인한 수축력의 저하로 잔뇨가 증가하게 됩니다. 불수의적 방광 수축은 약 70%의 환자분들에게서 나타납니다. 이차적인 배뇨 불안정 현상은 막힘에 따른 신경계 변화의 결과일 수 있으며, 이는 전립선 비대증의 자극증상인 빈뇨, 요절박, 야간뇨를 일으킬 수 있습니다. 그러나, 이와 같은 증상들은 요로감영, 요로결핵, 방광상피 내암증, 방광 결석에서도 나타날 수 있으므로 감별이 필요합니다.
후기에는 지속적인 막힘으로 방광기둥이 형성되고 만성적인 배뇨곤란이 일어날 수 있으며 이로 인해 하부요로 증상과 야뇨증이 발생할 수 있습니다. 방광의 과도한 이완은 방광기능을 영구히 소실시킬 수도 있습니다. 지속적인 요폐와 관련된 합병증은 방광 결석, 방광 곁 주머니, 요로감염, 신우신염 및 콩팥기능 저하를 들 수 있습니다.
후기 증상으로는 요로감염, 혈뇨, 요축적 및 콩팥 기능 상실을 들 수 있습니다. 요로 감염시 비뇨, 배뇨통, 두덩위통증 등의 증상이 있으며 소변에서 악취가 나고 고름뇨, 세균뇨가 발견되기도 합니다. 전립선비대증환자의 30%정도에서 수술전 세균뇨가 있으며, 이들 중 대부분은 요축적이 있었거나 카테터를 유치한 경우입니다. 방광출구가 막힘으로 거 하부요로 감염의 발병이 증가하는 원인으로는
①배뇨행위로 인한 주기적인 씻어내리는 작용의 감소
②요도 경유 카테타 삽입 혹은 기구 조직 빈도가 높은 점
③방광내압 상승으로 따른 2차적으로 방광벽 모세혈관으로 혈액순환이 감소하고 이에 따른 감염의 방어기전의 약화로 설명할 수 있습니다.
육안적 혈뇨는 비대된 전립선 표면에 있는 확장된 정맥의 파열으로 야기될 수 있습니다. 대부분의 경우 혈뇨의 정도는 심하지 않은 것이 보통이나 간혹 심한 혈뇨가 있는 경우도 있으며 피덩이에 의해 요축적이 초래되기도 합니다.
방광에 소변이 꽉 차 있는데도 갑자기 한 방울도 나오지 않는 상태를 급성 요축적(요폐)라이라고 합니다. 급성 요축적은 기본적으로 방광근 수축 장애가 있으면서 이에 영향을 미치는 전립선 크기 등 방광아래 막힘 정도에 의해 결정됩니다. 따라서 전립선 비대증에서 흔히 볼 수 있는 요절박, 빈뇨 및 배뇨근불안정 등은 급성 요축적을 막기 위한 생리적 현상으로 볼 수 있습니다. 요축적이 발생하는 정확한 요인은 알려져 있지 않지만 아래 몇 가지 요인들이 거론되고 있습니다.
[표2. 급성 요축적의 가능성을 높이는 일반적인 요인들]
- 이뇨제 복용 혹은 알코올 섭취에 의한 과도한 방광팽창
- 전립선의 경색
- 수술 중 요량이 과도하게 증가할 수 있는 수술을 할 때 카테타를 유치하지 않은 경우
- 경막외 혹은 척수 마취 후 신경차단으로 방광수축력의 저하와 방광충만감을 못 느끼는 경우
- 감기약 등 알파 수용체 자극제를 복용한 경우
- 갑작스런 온도 하강, 통증, 여러 가지 스트레스
- 당뇨병, 뇌혈관병 등 방광수축에 영향을 미치는 병을 갖고 있는 경우
나이, 증상의 경중, 최고 요속, 그리고 전립선에 크기에 맞춰 보고된 내용을 보면
(Jacobsen et al, 1997) 1000명 중에서 경증의 증상을 가지고 있는 경우는 40대에 비해 70대는 요폐의 빈도가 2.6명에서 9.3명으로, 경증 이상의 증상을 가진 경우는 40대에 3명이 70대가 되면 34.7명으로 증가하는 것을 볼 수 있습니다. (Fig.1)
고연령인 분들이 중등도 혹은 심한 증상을 가지고 있을 때 각 해당하는 그룹에 비해 급성요축적(요폐)의 상대위험도는 3.2배이고, 최고 요속이 12ml/sec 이하인 경우는 3.9배이고, 전립선초음파로 측정한 전립선의 크기가 30그램 이상인 경우는 3배의 위험도를 가지고 있습니다.(Fig.2)
비대된 전립선에 의한 해부학적인 요흐름의 장애와 잔뇨에 의한 기능적 요흐름의 장애가 있을 경우 범람 요실금 뿐만 아니라 콩팥기능에 장애를 일으킬 수 있으며, 특히 요로감염이 동반된 경우 콩팥 기능이 손상될 가능성이 더욱 높습니다.
콩팥 기능의 장애가 있을 경우 전립선비대증의 외과적 수술과 관련된 합병증이 발생할 가능성이 높으므로 검사를 통해 막힌 소견이 확실한 경우는 조기에 수술적인 치료를 하는 것이 타당하리라 봅니다.
전립선비대증으로 인해 하부요로에 이상이 있을 대 성기능적인 측면을 보면 발기력의 감소와 사정 장애의 빈도가 증가함을 볼 수 있습니다. (Fig.3)
전립선비대증의 증상을 단계별로 나누어 보면 다음과 같습니다.
01. 1단계(초기증상)
소변이 자주 마렵거나 자다가 1-2회 이상 소변을 보게 되는 야간 빈뇨 증상을 보입니다.
소변을 볼 때 금방 나오지 않고 한참 있어야 소변이 나옵니다.
오줌줄기가 힘차지 못해 점차 가늘어지고 아랫배에 힘을 줘야 소변이 나오거나 중간에 끊기거나 배뇨시간이 길어집니다.
절박뇨 : 소변이 마려우면 참기 어려워 화장실에 가기 전 옷을 내리기 전에 소변이 나옵니다.
02. 2단계
이런 증상들이 2단계로 나아가면 소변을 본 뒤에도 개운치 않고 다시 또 소변을 보고 싶고 심하면 소변이 방울방울 떨어지거나 갑자기 소변이 한 방울도 안 나오게 됩니다.
03. 3단계
3단계에서는 잔뇨량의 증가로 인해 방광의 소변 배출 증력이 현저히 감소되어 방광기능의 회복이 불가능해 질 수도 있습니다. 장기간에 걸친 전립선비대증으로 인한 합병증으로 방광게실, 방광결석 등이 있습니다.
(1) 방광게실(bladder diverticulum)
전립선비대증이 지속되면 방광근육은 두꺼워지고 이 중 약해진 부위는 점점 얇아져 게실의 형태를 보입니다. 이 게실은 대개 60대 이후의 남성에게서 나타나는데, 전립선이 비대되어 증상이 나타나 증상이 심해지는 시기와 일치합니다. 위치는 주로 요관이 방광으로 들어가는 부위에서 발생하지만, 방광 어느 부분에서도 생길 수 있습니다.
Fig 2. 배뇨성 방광요도 촬영술로 남성에서 방광게실의 사진입니다. A. 측면에서 촬영한 사진으로 게실은 방광 뒷 부분에 연결되어 있습니다. 화살표는 요도입니다. B, 측면 사진으로 방광(bladder)는 거의 비워졌음에도 게실은 여전히 커져있는 소견입니다.
Fig.3 내시경으로 방광게실의 입구와 그 내부를 관찰한 사진입니다.
Fig.4. 방광내부와 방광외부에 있는 방광게실을 절제하는 수술장면입니다. A그림은 방광 절개 후 수술 집도의의 손가락을 게실 방향으로 넣어 게실 목을 확인하는 것입니다. B 그림은 방광과 게실 사이를 분리하고 있는 모습입니다.
Fig.5. 복강경을 이요하여 방광게실을 절개할 때 게실 내부로 부풀어진 소변줄을 넣어 촉지하는 데 도움을 주게 하고, 방광에는 Tiemann catheter를 넣은 것을 보여주고 있습니다.
필요하다면 동측 혹은 양측으로 요도관을 넣을 수도 있습니다.
(Porpigila F et al)
(2) 방광결석
Fig.6. A 그림, 방사선학적으로 방광결석이 하얗게 보이고 B그림, 그 결석을 분석한 결과 clacium oxalate monohydrate 성분(jackstone) 이었습니다.
(3) 방광요관역류
또한, 방광의 소변이 거꾸로 신장으로 올라가는 방광요관 역류현상이 나타나 신장에 소변이 고이게 되는 수신증이 일어날 수 있습니다.
(4) 신부전
더 악화되면 전신피로, 구토 등을 포함한 요독증을 보이는 신부전까지 초래될 수 있습니다.
Figure 84-4 Excretory urogram of an elderly man with bladder outlet obstruction from benign prostatic hypertrophy domonstrates muliple bladder calculi. The bladder base is elevates by the prostatic impression, and the large filling defect represents the enlarged median lobe